大病醫(yī)保報(bào)銷比例不低于50% 個(gè)人不需額外繳費(fèi)

　　大病保障是衡量醫(yī)療保障水平的重要標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)過3年多的醫(yī)改，我國(guó)基本醫(yī)保已覆蓋城鄉(xiāng)，但大病保障制度尚未建立，因病致貧、因病返貧的問題突出。
　　
　　昨日，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)正式公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，為避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，指導(dǎo)意見中對(duì)實(shí)報(bào)實(shí)銷比例進(jìn)行明確，規(guī)定實(shí)際支付比例不低于50%。
　　
　　意見的發(fā)布，意味著我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)保從普惠向特惠延伸。
　　
　　□新政發(fā)布
　　
　　保障誰
　　
　　居民醫(yī)保及新農(nóng)合參保人
　　
　　《意見》指出，大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人，保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。
　　
　　據(jù)了解，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障，在這一基礎(chǔ)上,大病保險(xiǎn)主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下,對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。
　　
　　《意見》指出，居民看病需要高額醫(yī)療費(fèi)用時(shí),可以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用）超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn),具體金額由地方政府確定。
　　
　　保障水平
　　
　　實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%
　　
　　《意見》中強(qiáng)調(diào)，為解決居民因病致貧、因病返貧的難題，以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo),指導(dǎo)意見對(duì)大病醫(yī)保的保障水平做出明確，要求對(duì)患大病人群個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保已經(jīng)報(bào)銷的基礎(chǔ)上再次給予報(bào)銷，提出實(shí)際支付比例不低于50%。
　　
　　同時(shí)，按照新政，大病醫(yī)保政策將按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高，隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,我國(guó)還將逐步提高大病報(bào)銷比例,最大限度地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
　　
　　此外，為避免浪費(fèi)和過度負(fù)擔(dān)，不是基本治療所必須的項(xiàng)目不列入報(bào)銷范圍。
　　
　　誰來出資
　　
　　醫(yī)保基金中劃出一定比例
　　
　　據(jù)悉，用于大病醫(yī)保的資金將從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中按照一定比例或額度劃出。
　　
　　城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū),則利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū),在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來源,逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。
　　
　　誰來承辦
　　
　　將選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦
　　
　　據(jù)了解，新發(fā)布的大病醫(yī)保方案將采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)的方式實(shí)現(xiàn)，地方政府衛(wèi)生、人社、財(cái)政、發(fā)展改革部門制定大病保險(xiǎn)的籌資、報(bào)銷范圍、最低補(bǔ)償比例,以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求,并通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。
　　
　　符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照自愿原則參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。
　　
　　為保障大病保險(xiǎn)工作順利開展，確保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為參保群眾提供優(yōu)質(zhì)的大病保險(xiǎn)保障，《意見》對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的要求具體包括三個(gè)方面：一是制定了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的基本準(zhǔn)入條件。二是規(guī)范大病保險(xiǎn)招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。三是要求商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不斷提升大病保險(xiǎn)管理服務(wù)的能力和水平。
　　
　　□對(duì)話
　　
　　因病致貧返貧大病約50種
　　
　　京華時(shí)報(bào)：請(qǐng)介紹一下大病醫(yī)保政策出臺(tái)的經(jīng)過？
　　
　　衛(wèi)生部醫(yī)改相關(guān)負(fù)責(zé)人：從2009年到2011年，3年醫(yī)保在保障方面的一個(gè)重大進(jìn)展是重大疾病保障。從2010年開始衛(wèi)生部首先利用新農(nóng)合在一些農(nóng)村地區(qū)開展兒童兩病保障。2011年又在兒童兩病試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，在全國(guó)范圍內(nèi)開展兒童兩病保障，因此這個(gè)重大疾病保障的整個(gè)設(shè)計(jì)實(shí)際上是在所有住院病人報(bào)銷水平的基礎(chǔ)上，著力提高重大疾病的報(bào)銷水平。使他們從一般的新農(nóng)合的保障資金中就能夠報(bào)銷70%，然后跟民政合作，通過醫(yī)療救助資金，再報(bào)銷20%，這就意味著納入重大疾病保障的病種報(bào)銷要達(dá)到90%。
　　
　　京華時(shí)報(bào)：各地都是怎么實(shí)現(xiàn)的？
　　
　　相關(guān)負(fù)責(zé)人：中國(guó)有些地方是通過政府的財(cái)政給與支持，有些地方是通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)惠，有些地方是通過慈善基金比如紅十字基金等，還包括一些社會(huì)團(tuán)體等各種力量的共同合作。有些省份實(shí)際上是全免的，比如新疆、西藏，兒童白血病等疾病只要是篩查出來，進(jìn)行救治的所有費(fèi)用是全免的。全國(guó)來講報(bào)銷的比例達(dá)到90%的范圍。
　　
　　京華時(shí)報(bào)：目前是多少個(gè)病種？
　　
　　相關(guān)負(fù)責(zé)人：2010年是兩個(gè)病試點(diǎn)，2011年是兩個(gè)病全面推開，另外的6個(gè)病試點(diǎn)，就是婦女的兩癌等等。今年我們打算把前面的8個(gè)病全面推開。
　　
　　京華時(shí)報(bào)：影響一個(gè)家庭因病致貧、因病返貧有多少個(gè)病種？
　　
　　相關(guān)負(fù)責(zé)人：過去專家有過一個(gè)測(cè)算，影響一個(gè)家庭因病致貧和因病返貧的重大疾病的數(shù)量大概就是四五十種，我們現(xiàn)在保了大概20種，如果能夠涵蓋到50種左右就可以使因病致貧、因病返貧的問題得到有效的緩解甚至是遏制。
　　
　　京華時(shí)報(bào)：具體保障怎么實(shí)現(xiàn)？
　　
　　相關(guān)負(fù)責(zé)人：有的地方是按照病種算，有的地方按照所花費(fèi)的金額來算，也就是當(dāng)個(gè)人支付達(dá)到一定比例的時(shí)候，通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)買一定數(shù)量的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來建立重大疾病的保障機(jī)制，使一個(gè)家庭個(gè)人支付的比例控制在一定的限度之內(nèi)，防止因病致貧、因病返貧。從現(xiàn)在試點(diǎn)的情況來看，我們新農(nóng)合最早是從病種開始入手，好處是好操作。
　　
　　京華時(shí)報(bào)：但是有些病沒有列入這20種重大疾病中，報(bào)銷比例就沒有這么高了。
　　
　　相關(guān)負(fù)責(zé)人：是的，按病種最好操作，但也是在探索經(jīng)驗(yàn)，今后很可能是大額費(fèi)用和病種結(jié)合，根據(jù)不同的地區(qū)省份，根據(jù)當(dāng)?shù)氐那闆r來自由選擇，但總的一個(gè)方向是努力來針對(duì)一些大額費(fèi)用導(dǎo)致的因病致貧和因病返貧進(jìn)行保障。
　　
　　□各方觀點(diǎn)
　　
　　>>專家
　　
　　兩手相牽是件多贏好事
　　
　　北京大學(xué)中國(guó)保險(xiǎn)與社會(huì)保障中心研究員王國(guó)軍說，大病醫(yī)保工作由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦已在多個(gè)試點(diǎn)城市推行，效果相當(dāng)不錯(cuò)。由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，將政府之手和市場(chǎng)之手相結(jié)合，能夠提高保險(xiǎn)賠付效率，提高大病醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平，同時(shí)能夠降低政府成本，是一件多贏的好事。對(duì)于保險(xiǎn)公司來說，從試點(diǎn)情況來看，大多數(shù)保險(xiǎn)公司盈虧持平或有部分虧損；但保險(xiǎn)公司通過此項(xiàng)業(yè)務(wù)可以獲得居民的信任，樹立保險(xiǎn)公司自身品牌，創(chuàng)造無形價(jià)值。
　　
　　>>保險(xiǎn)公司
　　
　　利于公司融入醫(yī)衛(wèi)體系
　　
　　事實(shí)上，較之利潤(rùn)率動(dòng)輒達(dá)到兩位數(shù)百分比的商業(yè)保險(xiǎn)項(xiàng)目，管理大病補(bǔ)充醫(yī)保在財(cái)務(wù)上的吸引力非常有限。一位壽險(xiǎn)公司內(nèi)部人員告訴記者，商業(yè)機(jī)構(gòu)看重的是商業(yè)健康保險(xiǎn)這一全新的高壁壘業(yè)務(wù)。目前國(guó)內(nèi)整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)在該領(lǐng)域幾乎無所作為，而醫(yī)保委托管理業(yè)務(wù)有利于商業(yè)保險(xiǎn)公司高度融入現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生體系，為搶占商業(yè)健康險(xiǎn)的制高點(diǎn)贏得先機(jī)。
　　
　　□成功經(jīng)驗(yàn)
　　
　　江蘇太倉(cāng)模式
　　
　　太倉(cāng)的大病補(bǔ)充醫(yī)保始于2011年7月，由太倉(cāng)市人社局按照職工每人每年50元、居民每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中直接籌資建立，委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，為個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用超過1萬元的參保人員提供上不封頂?shù)睦圻M(jìn)比例補(bǔ)償，職工和城鄉(xiāng)居民享受同樣保障待遇。
　　
　　2011年度，太倉(cāng)籌集2168萬元用于大病再保險(xiǎn)，僅僅動(dòng)用了醫(yī)保累計(jì)結(jié)余資金的3%，卻基本實(shí)現(xiàn)了大病全覆蓋，于住院醫(yī)療總費(fèi)用超過15萬元的重大疾病患者，實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)80%以上。