門診統(tǒng)籌如何叫好又叫座

　　 “無(wú)論你以何種方式參加醫(yī)保，門診都可以報(bào)銷。” 去年下半年起，廣州普通門診看病醫(yī)保可以報(bào)銷。
　　
　　 按照國(guó)家醫(yī)保政策“保大病”的設(shè)計(jì)，在多數(shù)地方，醫(yī)保卡在普通門診“沒(méi)用”。廣州門診統(tǒng)籌的嘗試意味著，參保人無(wú)論大病小病，無(wú)論住院還是門診，只要看病就不用自己全掏錢。醫(yī)保門診統(tǒng)籌是件好事，但閘門打開后，卻出現(xiàn)了門診量激增、醫(yī)生開藥“很苛刻”的怪現(xiàn)象……
　　
　　 ■ 健康人也來(lái)開藥，有人1個(gè)月看12次門診
　　
　　 廣東省中醫(yī)二沙島分院，正在看病的魏阿姨告訴記者，老伴長(zhǎng)期慢性病，醫(yī)療費(fèi)根本不夠用，現(xiàn)在好了，普通門診也可以報(bào)銷藥費(fèi)，自己尋思著來(lái)幫老伴開點(diǎn)長(zhǎng)期要用的藥。“每個(gè)月省300多塊，不少！”
　　
　　 醫(yī)院介紹，像魏阿姨這樣的健康人來(lái)選點(diǎn)開藥的還真是不少。
　　
　　 “我們發(fā)現(xiàn)，在政策實(shí)施后，人均就診最多者達(dá)12次之多，明顯不符合患病規(guī)律。”廣州市勞動(dòng)局有關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)，少數(shù)參保人到醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，在趨利心理的驅(qū)使下，要求醫(yī)生多開藥，直至用完統(tǒng)籌金最高支付限額300元/月。
　　
　　 按照政策規(guī)定，普通門診統(tǒng)籌金最高支付限額300元，當(dāng)月有效，不滾存、不累計(jì)。廣州一家三級(jí)醫(yī)院有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，很多人一來(lái)就開足一個(gè)月300元的藥物，還有病人想要用完300元的額度，所以幫親友開藥。
　　
　　 社保部門表示，建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度遵循“大數(shù)法則”，即通過(guò)多數(shù)人的互助共濟(jì)，化解少數(shù)參保人的疾病風(fēng)險(xiǎn)。但實(shí)際上不少參保人并不理解醫(yī)保門診統(tǒng)籌的“共濟(jì)原則”，將其理解成人人都能每月報(bào)銷300元。甚至有些天天開藥的病人，在這兒開藥，到那兒賣藥，已經(jīng)屬于騙保行為，要進(jìn)行嚴(yán)厲打擊。
　　
　　 ■ 門診統(tǒng)籌病人最終“自費(fèi)多、報(bào)銷少、處方受限”
　　
　　 不少參保人發(fā)現(xiàn)，“門診統(tǒng)籌病人”的標(biāo)簽讓自己享受到不公平待遇，最終看病是“自費(fèi)多，報(bào)銷少，處方受限”。
　　
　　 “看門診可以報(bào)銷了，但醫(yī)院就多開檢查項(xiàng)目，多開自費(fèi)藥。我來(lái)看甲狀腺，包括檢查花了280多元，只報(bào)銷了十幾元。”在一家三甲醫(yī)院，黎小姐也這樣抱怨。
　　
　　 不少醫(yī)院對(duì)于門診統(tǒng)籌病人的處方限制早已經(jīng)是公開的秘密。甚至以往長(zhǎng)期在醫(yī)院簡(jiǎn)易門診開藥的慢性病病人也受到波及。
　　
　　 “本來(lái)復(fù)診想掛簡(jiǎn)易門診開藥就走，但后來(lái)聽(tīng)說(shuō)簡(jiǎn)易門診就得自費(fèi)。”定期到醫(yī)院簡(jiǎn)易門診開藥是患慢性病的廣州市民楊伯長(zhǎng)期的習(xí)慣。以前他每月只能報(bào)銷門診慢性病醫(yī)保統(tǒng)籌100元，自己要花300多元。楊伯說(shuō)，普通門診每個(gè)月能報(bào)銷300元的藥費(fèi)對(duì)自己幫助很大，但沒(méi)想到醫(yī)院現(xiàn)在規(guī)定簡(jiǎn)易門診開藥全部得自費(fèi)，普通門診醫(yī)院限定只能開10天的藥，還要排很久的隊(duì)。
　　
　　 醫(yī)院的做法在社保部門的調(diào)查中得到證實(shí)：“部分醫(yī)院為防止年終清算突破人均限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，存在設(shè)定每診次處方限額、多開自費(fèi)藥品、少開目錄范圍內(nèi)藥品的現(xiàn)象。”更有醫(yī)院張貼公告規(guī)定參保人每月處方記賬統(tǒng)籌金支付50元或33元的限額。
　　
　　 ■ 3600元比600元，醫(yī)院是否會(huì)虧？
　　
　　 造成這種怪現(xiàn)象的癥結(jié)在哪里？
　　
　　 問(wèn)題的焦點(diǎn)集中在醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的報(bào)銷額度：相對(duì)群眾理解的每人每月最高可報(bào)銷300元、每年3600元醫(yī)療費(fèi)的醫(yī)保新政，醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的結(jié)算限額標(biāo)準(zhǔn)是每人每年400—600元。3600元比600元，最簡(jiǎn)明的解釋就是：不可能所有的參保人都生病，不可能所有的病人都用足300元，這是一個(gè)概率。
　　
　　 社保部門舉例說(shuō)，以一個(gè)三甲醫(yī)院有1萬(wàn)人選擇作為定點(diǎn)醫(yī)院計(jì)，一年基金所給的錢就是600萬(wàn)元，“按照職工醫(yī)保報(bào)銷50%來(lái)計(jì)算，總的醫(yī)療消費(fèi)就是1200萬(wàn)元。”按照國(guó)際通用的發(fā)病率和就診率，參保人人均看病一年2.4次，三級(jí)醫(yī)院人均門診費(fèi)每項(xiàng)150元/次，給醫(yī)院每人每年600元的報(bào)銷額度已經(jīng)考慮了醫(yī)院的盈利。
　　
　　 但事實(shí)上，在廣州荔灣區(qū)一家醫(yī)院，火爆的門診令醫(yī)院負(fù)責(zé)人十分緊張，原因是不看病的人不來(lái)選點(diǎn)，選點(diǎn)的人中多數(shù)是病人。“這樣，以不看病參保人員閑置的資源補(bǔ)貼使用頻率高的參保人員的‘共濟(jì)’，事實(shí)上難以做到。”在醫(yī)院方面看來(lái)，對(duì)病人實(shí)行處方限額迫于無(wú)奈。
　　
　　 對(duì)此，社保部門有不同看法：“一項(xiàng)制度應(yīng)當(dāng)看長(zhǎng)期。只要醫(yī)院做到合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)，在年度清算時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)院如果出現(xiàn)超支費(fèi)用，統(tǒng)籌基金將給予適當(dāng)補(bǔ)償。”
　　
　　 究竟如何補(bǔ)償，不僅當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院在等待，其他一些準(zhǔn)備開展門診統(tǒng)籌的省市也在觀望。因?yàn)檫@關(guān)系到門診統(tǒng)籌既達(dá)到有效保障、又實(shí)現(xiàn)可持續(xù)共濟(jì)的制度初衷。