《廣東省工傷保險跨省異地就醫直接結算經辦規程》政策解讀

　　根據《人力資源社會保障部財政部國家衛生健康委關于開展工傷保險跨省異地就醫直接結算試點工作的通知》（人社部發〔2024〕11號）等有關規定，省人力資源和社會保障廳、省財政廳、省衛生健康委員會聯合印發了《廣東省工傷保險跨省異地就醫直接結算經辦規程》（粵人社規〔2024〕8號），自2024年4月1日起施行。現就《廣東省工傷保險跨省異地就醫直接結算經辦規程》有關內容解讀如下：

　　一、什么是工傷保險跨省異地就醫直接結算？

　　答：參保工傷職工經批準到我國境內、參保省以外的工傷保險服務協議機構（以下簡稱“協議機構”）進行工傷醫療、康復、配置輔助器具的，統稱為“跨省異地就醫”。其中，符合條件的工傷職工在跨省異地就醫直接結算試點協議機構發生的無第三方責任住院工傷醫療、住院工傷康復和輔助器具配置（含更換，下同）等合規跨省異地就醫費用，可以按照規定直接結算。

　　二、工傷職工享受跨省異地就醫直接結算需具備哪些條件？

　　答：同時具備以下條件的我省試點地市工傷職工可以開展跨省異地就醫聯網結算：

　　（一）參加工傷保險并依法繳納工傷保險費的；

　　（二）經社會保險行政部門依法認定為工傷的；

　　（三）沒有終結工傷保險關系的；

　　（四）已按規定完成跨省異地就醫備案登記且就醫時備案狀態有效的。

　　三、工傷職工在什么情形下可以依規辦理跨省異地就醫備案？

　　答：參加工傷保險并已完成工傷認定、工傷復發確認、工傷康復確認或輔助器具配置確認的以下工傷職工，可以申請跨省異地就醫費用直接結算：

　　（一）異地長期居住（工作）工傷職工：指在廣東省外長期居住生活或被用人單位長期派駐至廣東省外工作的工傷職工；

　　（二）異地轉診轉院工傷職工：指因醫療條件所限需要轉診轉院到廣東省外就醫的工傷職工。

　　四、辦理跨省異地就醫備案需要提供什么材料？

　　答：工傷職工辦理跨省異地就醫備案時，按規定需提交《廣東省工傷保險異地就醫（康復）備案表》或《廣東省工傷保險異地配置輔助器具備案表》，并根據備案類型分別提供相關材料，如異地長期居住的，提供戶籍相關材料或居住證、村（居）委會證明等長期居住材料；如異地長期工作的，提供參保地工作單位派出證明、異地工作單位證明、勞動合同等常駐異地工作證明材料。

　　五、工傷職工可以通過哪些方式辦理跨省異地就備案呢？

　　答：我省工傷職工除可通過各級社保服務大廳線下辦理跨省異地就醫備案外，還可通過國家社會保險公共服務平臺、全國人力資源和社會保障政務服務平臺、“掌上12333”APP、“電子社保卡”小程序以及廣東省人力資源和社會保障廳網上服務平臺等途徑線上辦理。

　　六、辦理跨省異地就醫備案時是否需要選定協議機構？

　　答：工傷職工辦理跨省異地就醫備案時只需要備案至就醫地市或直轄市，無需備案至區縣一級，更不需要選定具體的協議機構。按規定完成備案并審核通過的工傷職工，可在就醫地開通的所有跨省異地就醫直接結算協議機構享受住院工傷醫療、住院工傷康復費用或輔助器具配置費用直接結算服務。

　　七、完成跨省異地就醫備案的工傷職工如何就醫？

　　答：完成跨省異地就醫備案的工傷職工在省外試點地市提供直接結算服務的協議機構就醫時，應出示本人有效的社會保障卡或電子社保卡，由就醫地接診的協議機構辦理跨省異地就醫身份確認和就醫登記。協議機構核對參保人身份后，從全國工傷保險跨省異地就醫直接結算系統調取參保地跨省異地就醫人員的備案登記等信息進行核對，符合規定條件的則納入直接結算，由協議機構為其辦理跨省異地就醫登記或出院結算。

　　八、工傷保險跨省異地就醫直接結算的標準有什么規定？

　　答：跨省異地就醫直接結算的住院工傷醫療、住院工傷康復費，執行就醫地工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準、工傷康復服務項目和就醫地工傷保險基金支付價格標準等有關規定。跨省異地配置輔助器具的，應符合參保地的相關政策規定，按照參保地輔助器具配置目錄和最高支付限額等有關規定執行。其中，就醫地工傷保險基金支付價格標準為收費標準、診查費和床位費支付限額。

　　九、跨省異地就醫發生的符合直接結算規定的費用如何報銷？

　　答：工傷職工跨省異地就醫發生的符合直接結算規定的費用，應優先采取聯網結算方式結算，即應由工傷保險基金支付的費用由就醫地接診的協議機構記賬后社保經辦機構結算，工傷職工只需要支付個人自付費用（應由個人承擔的自費項目或超限額項目費用）。不能直接結算的，按規定采取零星報銷方式申報結算（即自費結算后持相關資料在參保地社保經辦機構按規定辦理報銷）。

　　十、如何查詢跨省異地就醫直接結算協議機構名單？

　　答：國家人社部建立了試點地市、試點協議機構數據庫。工傷職工可通過國家社會保險公共服務平臺、全國人力資源和社會保障政務服務平臺、“掌上12333”APP、“電子社保卡”小程序等線上平臺實時提供各省跨省異地就醫直接結算試點地市名單和試點協議機構名單。

　　十一、我省目前有哪些協議機構能夠提供直接結算服務？

　　答：我省共有8個地市作為試點地市開展工傷跨省結算服務，分別是廣州、深圳、珠海、東莞、中山、江門、茂名、肇慶。目前首批上線跨省異地就醫直接結算的工傷協議機構有15家，分別為廣東省工傷康復醫院、深圳市職業病防治院、深圳市寶安區人民醫院、中山大學附屬第五醫院、珠海市人民醫院、遵義醫科大學第五附屬（珠海）醫院、東莞東華醫院、東莞松山湖東華醫院、中山火炬開發區人民醫院、中山陳星海中西醫結合醫院、江門市中心醫院、江門市五邑中醫院、茂名市人民醫院、肇慶市第一人民醫院、肇慶市第二人民醫院。下一步，按照國家部署，我省適時啟動組織試點協議機構新增工作，將更多的符合條件的試點地市協議機構納入跨省異地就醫直接結算。

　　十二、跨省異地就醫服務如何有效管理？

　　答：工傷保險跨省異地就醫協議機構實行就醫地統一管理，將跨省異地就醫工作納入就醫地協議管理范圍，為跨省異地就醫工傷職工提供和本地工傷職工相同的服務和管理，切實保障工傷職工的權益。

　　十三、跨省異地就醫直接結算工作對我省工傷職工救治帶來哪些好處？

　　答：我省試點地市工傷職工完成跨省異地就醫備案后，在外省就醫時可按規定享受就醫費用直接結算服務，也就是出院時個人不用全額墊付醫療費用了，對于工傷基金可以支付的費用由外省接診醫院按規定與社保經辦機構進行結算，個人只需要支付工傷報銷目錄外按規定自費部分的費用，實現讓“數據多跑腿，個人少跑腿”，有效化解工傷職工省外就醫的資金墊付壓力，也避免了返回參保地經辦機構辦理零星報銷的跑腿現象，體現了社保政務服務的溫度，提高了工傷職工的幸福感獲得感。

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